脳卒中予防と運動／2021ガイド米国心臓協会/脳卒中協会
脳卒中予防としての運動
背景 脳卒中は先進工業国で3番目に多い死因であり、65歳以上の死亡の10％以上を占める。脳卒中のほとんどは動脈硬化によるものである。定期的な身体活動は動脈血圧と体重を低下させ、グルコースと脂質の代謝を改善し、動脈硬化とその心血管系合併症、特に心筋梗塞の発症を遅らせる。本総説では、身体活動が脳梗塞や脳出血の予防効果も有するかどうかに焦点を当てる。
方法 本解析は、脳卒中関連の罹患率および死亡率に対する身体活動の潜在的効果を扱った33の前向きコホート研究および10の症例対照研究に基づいている。
結果 メタ解析の結果、身体活動はすべてのタイプの脳卒中（梗塞、出血、特定不能の脳卒中）のリスクを低下させることが示された。致死的または非致死的脳梗塞の相対リスク（RR）は0.75であり、脳出血と特定不能の脳卒中ではそれぞれ0.67と0.71であった。リスクの減少は男性においてのみ統計的に有意である。症例対照研究では、男女合計でRRは0.32であった。
結論 他の血管危険因子を考慮した多変量解析を行ったところ、身体活動には脳血管イベントに対する独立した予防効果があることがわかった。この効果は男性においてのみ統計的に有意であり、女性においては有意ではなかった。
2021 脳卒中および一過性脳虚血発作患者における脳卒中予防のためのガイドライン： 米国心臓協会/米国脳卒中協会からのガイドライン
脳卒中二次予防ガイドラインTOP10メッセージ
- 予防戦略に関する具体的な推奨事項は、虚血性脳卒中/一過性脳虚血発作のサブタイプによって異なることが多い。そのため、本ガイドラインでは、虚血性脳卒中後の診断、虚血性脳卒中の病因の特定（可能な場合）、虚血性脳卒中の再発リスク低減のための治療標的の特定に関する推奨事項を新たに記載した。現在、勧告は病因のサブタイプ別に分類されている。
- 血管危険因子の管理は、糖尿病、禁煙、脂質、特に高血圧を含め（これらに限定されない）、脳卒中二次予防において極めて重要であることに変わりはない。集学的チームによる集中的な内科的管理が、個々の患者に合わせて治療目標を設定し、通常最も効果的である。
- 脳卒中の再発予防には、健康的な食事や運動などの生活習慣が重要である。脳卒中リスク軽減のためには、減塩食や地中海食が推奨される。脳卒中患者は、座りっぱなしや長時間の座位行動が特に危険であるため、監督下で安全な方法で身体活動を行うよう奨励すべきである。
- 食事、運動、服薬遵守などの患者の行動を変えるには、医師からの単純なアドバイスやパンフレットだけでは不十分である。行動変容の理論的モデル、実証されたテクニック、集学的支援を用いたプログラムが必要である。
- 抗血小板薬や抗凝固薬を含む抗血栓療法は、禁忌のない限りほぼすべての患者に推奨される。ごく少数の例外を除き、抗血小板薬と抗凝固薬の併用は一般的に脳卒中の二次予防には適応されない。二重抗血小板療法は長期的には推奨されず、短期的な二重抗血小板療法が推奨されるのは、早期到着の軽症脳梗塞やリスクの高い一過性脳虚血発作、重度の症候性頭蓋内狭窄などの非常に特殊な患者に限られる。
- 心房細動は依然として二次虚血性脳卒中の一般的かつ高リスクの病態である。患者に禁忌がなければ、通常は抗凝固療法が推奨される。他の脳卒中の原因が発見されなければ、心房細動が潜伏していないか心拍をモニターすることが推奨される。
- 頭蓋外頸動脈疾患は脳卒中の重要かつ治療可能な原因である。障害のない脳卒中や一過性脳虚血発作の同側に重度の狭窄があり、インターベンションの候補となる患者は、虚血性脳卒中後比較的早期に狭窄を固定すべきである。頸動脈内膜剥離術と頸動脈ステント留置術のどちらを選択するかは、患者の合併症や血管解剖の特徴によって決定されるべきである。
- 虚血性脳卒中や一過性脳虚血発作の血管領域に重度の頭蓋内狭窄がある患者は、再発予防のための第一選択治療として血管形成術やステント留置術を受けるべきではない。危険因子の積極的な内科的管理と短期間の抗血小板二重療法が望ましい。
- 2014年の前ガイドライン以降、卵円孔閉鎖術の二次的脳卒中予防を評価する研究がいくつかなされている。現在では、年齢18～60歳、ラクナ以外の脳卒中、他の原因が特定されていない、高リスクの卵円孔開存の特徴という各基準を満たす患者では、卵円孔開存を経皮的に閉鎖することが妥当であると考えられている。
- 原因がはっきりしない塞栓性脳卒中患者には、抗凝固薬やチカグレロルによる経験的治療を行うべきではない。
- 定期的な身体活動は脳卒中リスクを低下させる；脳卒中危険因子、例えば血圧、コレステロール、体重にプラスの影響を与える；内皮機能を改善し、血小板凝集、フィブリノゲン値、発症脳卒中重症度を低下させる。脳卒中の急性期、亜急性期、慢性期では身体活動レベルが低く、記録された時間の78％以上が座位であった。可能であれば、脳卒中生存者は集団ベースの推奨値（40分のセッションを週3～4回、中等度から強度の有酸素運動）を達成することを目指すべきであり、それが不可能な場合は、身体活動目標を、運動許容度、回復段階、環境、利用可能な社会的支援、身体活動の嗜好、身体活動と運動に関するAHA/ASAガイドラインによって特定された特定の障害、活動制限、参加制限に合わせてカスタマイズする必要がある。
- 運動介入は、脳卒中後の障害、有酸素性体力、移動能力（歩行速度）、機能的バランス指標にプラスの影響を与える。通常のケアと比較した運動介入の有効性は、脳卒中後の危険因子（血圧、コレステロール、グルコース値、体重を含む）に対するメタアナリシスによって立証されている。これらはセクション6.2「患者の行動変容を目的とした介入」で扱われている。
- 低比重リポ蛋白（LDL）、非比重リポ蛋白、SBPをコントロールした多変量解析では、Physician-Based Assessment and Counselling for Exerciseスケールで身体活動量が多いほど、3年後の脳卒中、心筋梗塞、血管死のリスクが40％低いことが独立して確認された（OR、0.6［95％CI、0.4-0.8］）
- 2つのシステマティックレビューでは、SBPの低下について、通常のケアと比較したカウンセリングを伴う運動ベースの介入に良好な効果があることが確認された（MD、-5.3mmHg［95％CI、-9.0～-1.6］；I 2＝46％；N＝228112；およびMD、-5.32［95％CI、-9.46～-1.18］）。 18］）。脳卒中/TIA発症後6ヵ月以内に開始された運動介入は、6ヵ月以降に開始されたもの（-2.33mmHg［95％CI、-3.94～-0.72］；I 2＝0％）よりも、SBPに対してより大きな効果（-8.46mmHg［95％CI、-12.18～-4.75］；I 2＝0％）を有する。
- 脳卒中二次予防のための運動ベースのプログラムを支持するエビデンスの多くは、外来性の脳卒中またはTIAの参加者を対象としている。しかし、多くの脳卒中生存者は、健康のために定期的に身体活動を行う上で、身体的・環境的な障壁に遭遇している。例えば、神経衰弱、知覚やバランス感覚の変化、認知機能の低下などは、従来の運動プログラムへの参加を妨げる可能性がある。適応器具や熟練したスタッフは、こうした参加への障壁の多くを克服するのに役立つ。脳卒中における運動ベースのプログラムに関する包括的研究のシステマティック・レビューでは、運動プログラムは非介助者にも安全で実施可能であるが、脳卒中再発への影響を支持するエビデンスは今のところないことが確認されている。運動障害者を対象とした有酸素運動プログラムに関する有望なパイロット研究では、適切な運動前スクリーニングを行うことで、亜急性期と地域社会の両方の環境において安全で実施可能であり、心血管系体力を向上させ、心血管系リスクプロファイルを低減できることが示されている。
- 脳卒中後の生活習慣への介入を通常のケアと比較したシステマティックレビューでは、血圧低下に対する好ましい効果が確認されている。平均SBP低下量は-3.6mmHg（95％CI、-5.6～-1.6；I 2=33％、N=650）であった。サブグループ解析では、行動介入単独では有意でない効果、心血管運動介入では有意な効果（MD、-3.9mmHg［95％CI、-6.5～-1.3］；I 2=19；N=70）、運動と生活様式の複合介入ではより大きな効果（MD、-5.3mmHg［95％CI、-9.0～-1.6］；I 2=46％；N=228）が確認された。脳卒中後の心血管危険因子に対する運動ベースの介入に関する系統的レビューでは、他の生理学的転帰（空腹時インスリン、グルコース、高比重リポ蛋白コレステロール）に加えて、SBPの同様の低下が報告された。他の介入の有無にかかわらず、運動介入における平均SBP低下（MD、-5.32［95％CI、-9.46～-1.18］）は、運動介入単独で観察されたもの（MD、-2.51［95％CI、-4.72～-0.30］）よりも大きかった。教育的/行動的介入（運動を除く）のレビューでは、SBPに対する効果は示されなかった。
参考文献
Exercise as Stroke Prophylaxis
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